Fallstudie · 2017–2025
Neun Jahre tatsächliche Plandaten.
Keine Prognosen. Keine modellierten Einsparungen. Nur Belege — tatsächliche Stop-Loss-Verträge, Leistungsberichte, bezahlte Forderungen, Verwaltungskosten und Teilnehmerdaten eines US-Arbeitgebers in deutschem Eigentum.
$6.49M
Tatsächliche Gesamtkosten (9 Jahre)
$10.38M
Gewichteter US-Vergleichswert
$3.89M
Unter dem Vergleichswert
37.4%
Insgesamt unter Vergleichswert
Die Bilanz
Jedes Jahr, jeder Dollar — verglichen mit dem US-Durchschnitt.
Die Zahlen stammen aus den eigenen Unterlagen des Plans. Medizinische Leistungen und Arzneimittel sind zusammengefasst.
| Kennzahl | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | 2024 | 2025 | 9-J.-Summe |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ø Einzelversicherung | 37 | 42 | 47 | 38 | 40 | 42 | 44 | 44 | 50 | 384 |
| Ø Familienversicherung | 36 | 50 | 38 | 40 | 39 | 37 | 35 | 32 | 26 | 333 |
| Versicherte Beschäftigte | 73 | 92 | 85 | 78 | 79 | 79 | 79 | 76 | 76 | 717 |
| Tatsächlich gezahlte Leistungen | $588K | $554K | $677K | $346K | $423K | $428K | $456K | $397K | $310K | $4.18M |
| Tatsächliche Gesamtkosten | $765K | $836K | $981K | $594K | $705K | $672K | $731K | $668K | $541K | $6.49M |
| Kosten je Beschäftigtem | $10,479 | $9,088 | $11,540 | $7,620 | $8,921 | $8,512 | $9,256 | $8,790 | $7,116 | $9,057 |
| Gewichteter US-Vergleichswert | $923K | $1.27M | $1.12M | $1.14M | $1.17M | $1.16M | $1.21M | $1.21M | $1.17M | $10.38M |
| Differenz zum Vergleichswert | −$158K | −$434K | −$139K | −$543K | −$471K | −$491K | −$479K | −$544K | −$627K | −$3.88M |
| Ø US-Selbstbehalt | $1,505 | $1,573 | $1,655 | $1,644 | $1,669 | $1,763 | $1,735 | $1,787 | $1,886 | $1,691 |
| Selbstbehalt des Mandanten | $500 | $500 | $500 | $500 | $500 | $500 | $500 | $500 | $500 | $500 |
Allein 2025: 540.853 USD tatsächliche Gesamtkosten gegenüber 1.168.068 USD Vergleichswert — 627.215 USD darunter, bei unverändert 500 USD Selbstbehalt.
Quelle: KFF Employer Health Benefits Surveys, 2017–2025. Mandantenzahlen aus tatsächlichen Stop-Loss-Verträgen, Gesamtberichten, Leistungsdaten, Gebührenplänen und Teilnehmerunterlagen.
Der Selbstbehalt
500 USD. Jedes Jahr.
Während der durchschnittliche US-Selbstbehalt von 1.505 USD im Jahr 2017 auf 1.886 USD im Jahr 2025 stieg, zahlten die Beschäftigten dieses Mandanten nie mehr als 500 USD, bevor der Plan leistete.
Niedrigere Kosten für Arbeitgeber und Mitarbeitende — gleichzeitig, im selben Plan, neun Jahre in Folge.
Was geschah
Die Mittelsmänner wurden entfernt.
Makler und Netzwerk wurden entfernt. Übrig blieb eine direkte Beziehung zwischen Arbeitgeber, Administrator und Leistungserbringern — jedes Jahr sorgfältig von jemandem geprüft, dessen einziges Interesse das des Arbeitgebers war.
Über neun Jahre kostete der Plan 6,49 Mio. USD gegenüber einem gewichteten US-Vergleichswert von 10,38 Mio. USD. 3,89 Mio. USD — 37,4 % — blieben im Unternehmen.
Das ist keine Prognose. Es ist die dokumentierte Bilanz von neun Jahren.
Zweiter Fall · Vorprüfung
Drei Forderungen und ein Arzneimittelprogramm. 117.157 USD strittig.
Ein anderer, unabhängiger Arbeitgeberplan. Keine vollständige Prüfung — eine Vorprüfung von drei chirurgischen bzw. Notfall-Behandlungsfällen und sechs teuren Spezialarzneimittel-Abgaben. Angaben zu Arbeitgeber, Verwalter, Anbietern und Leistungserbringern wurden entfernt; die Zahlen sind unverändert.
3
Geprüfte medizinische Forderungen
6
Geprüfte Spezialarzneimittel-Abgaben
$156,809
Gesamtausgaben im Prüfumfang
$117,157
Identifizierte potenzielle Überzahlung
Was die Forderungen zeigten
Pauschal 10 % Rabatt — auf alles.
In drei unabhängigen ambulanten chirurgischen und Notfall-Behandlungsfällen zahlte der Plan auf nahezu jeder Position 90 % der berechneten Beträge — komplexe Operationen, Routinelabor, Klinikmaterial und wiederholte intraoperative Medikamenten- und Verabreichungspositionen gleichermaßen. Übliche Prüfregeln (Bündelung, Paketpreise, Doppelpositionen, Code-Prüfungen) wurden offenbar nicht angewendet.
In einem Fall erreichte die potenzielle Überzahlung rund 78 % der berechneten Beträge. Allein eine Bildgebung wurde mit 2.926 USD bezahlt, gegenüber einem geprüften Wert von 650 USD. Eine Injektion wurde doppelt berechnet und doppelt bezahlt.
| Geprüfte Position | Berechnet | Plan zahlte | Geprüfter Wert | Strittig |
|---|---|---|---|---|
| Ambulanter chirurgischer Fall (1) | $45,516 | $40,965 | $12,901 | $28,064 |
| Ambulanter chirurgischer Fall (2) | $25,516 | $22,965 | $7,143 | $15,822 |
| Notaufnahme & Beobachtung | — | — | — | $10,837 |
| Spezialarzneimittel — sechs Abgaben | $111,125 | $40,947 | $17,959 | $22,988 |
| Erfolgsabhängige Vergütung des Anbieters | — | $39,446 | — | $39,446 |
| Insgesamt strittig | — | $156,809 | $39,653 | $117,157 |
Zahlen wie geprüft. Die Arzneimittelzeile umfasst sechs Abgaben über ein Programm zur „alternativen Beschaffung". Identifizierende Angaben wurden entfernt.
Was das Arzneimittelprogramm zeigte
Einsparungen gemeldet, Gebühren berechnet — der Marktpreis lag darunter.
Sechs Spezialabgaben wurden außerhalb der regulären Arzneimittelleistung beschafft. Das Programm meldete „Gruppeneinsparungen" durch Vergleich seines eigenen Referenzpreises mit seinen Beschaffungskosten und berechnete dem Plan auf dieser Basis 39.446 USD erfolgsabhängige Vergütung.
Der Plan zahlte 40.947 USD Beschaffungskosten für diese sechs Abgaben. Der geprüfte lokale Marktwert derselben Medikamente betrug 17.959 USD. Bei drei Abgaben eines generischen Antiparasitikums zahlte der Plan jeweils über 7.200 USD für ein Medikament, das lokal für unter 200 USD erhältlich ist.
Drei Forderungen und sechs Abgaben sind keine vollständige Prüfung. Sie sind die Stichprobe, die eine vollständige Prüfung unumgänglich machte.